DKA_급성기 치료

특별한 기저 질환이 없는 환아가 갑자기 구토, 설사를 지속하다 기력저하를 호소하며 응급실로 내원하였다. 초기 혈당은 400 이상이었으며 최근 다음/다뇨 증상을 보였다고 한다. 간만에 온 응급실 환자를 통한 DKA 공부.

 

심한 인슐린 부족으로 인해 1) 과도한 포도당 생산과 포도당 이용 감소는 고혈당을 유발하고, 그에 따른 삼투성 이뇨에 의해 전해질과 수분 손실이 심해지며, 2) 이화 작요에 의해 세포 내 나트륨, 칼륨과 인의 소실이 발생하며, 3) 말초 지방 조직에서 유리도니 유리지방산이 증가되면서 간에서의 케톤체 형성이 증가하고 이로 인하여 케톤산증이 발생하며, 4) 탈수가 더 진행하게 된다.

 

심한 인슐린 부족에 의한 탈수와 대사 장애를 교정하기 위해 가장 중요한 치료는 결국 수액 요법+인슐린 치료이다. 단, 치료 중 저혈당, 저칼륨혈증과 뇌부종 등이 발생할 수 있어 환자의 임상 상태와 검사 결과를 세심히 관찰하면서 고혈당, 탈수, 산증을 서서히 교정하는 것이 좋다.

 

| 급성기 치료

1) 케톤산증 진단 : 당뇨병의 임상 증상+BS 200 이상+케톤혈증과 케톤뇨, 산증 (pH<7.3, HCO3 15mEq/L 미만)

2) 중증도 평가 : 탈수 정도, 전해질 이상 정도, 호흡 이상과 의식 장애 정도에 따라 구분한다. (저혈압, 빠른맥, 피부 긴장도 저하가 나타나면 더 응급!)

 

구분	정상	경증	중등도	중증*
CO2 (mEq/L, venous)	20~28	16~20	10~15	<10
pH (venous)	7.35~7.45	7.25~7.35	7.15~7.25	<7.15
호흡			Kussmaul 호흡	Kussmaul/호흡저하
의식		의식 정상, 피곤	졸림, 자극에 반응	의식 저하/소실

* corrected Na 150mEq/L 이상일 때도 중증 케톤산증

 

참고) corrected Na = serum Na + 1.6 * (glucose-100)/100

       활성 오스몰 = 2 * (serum Na) + glucose/18 

       Na ; mEq/L, glucose ; mg/dL

 

3) 치료 평가 : IV 공급량, PO 섭취량, 소변량, 인슐린 주사량과 주사시간, 혈당, 전해질과 pH, 임상 양상 (의식, 활력 징후)을 시간에 따라 기록 평가하는 것이 중요하다. 혈당은 매시간 측정하며, 산-염기 검사 및 전해질 검사는 경증 케톤산증에서는 3~4시간, 중증 케톤산증에서는 1~2시간마다 시행한다.

4) 탈수 및 전해질 교정

• 이전 외래 방문 또는 입원 시의 체중 기록 대신 현재 체중을 이용하여 탈수 정도와 유지 수액량을 계산해야한다.
• 수액 치료는 인슐린 치료 전에 시작하며, 초기 수액 처치는 말초혈액 순환을 회복하기 위해 0.9% NaCL로 시행한한다.
• 이후 수액 투여는 경구 수액을 포함하여 하루 유지량의 1.5~2배를 초과하지 않는 속도로, 칼륨과 인을 섞은 0.45% NaCl을 24~36시간 동안 일정하게 투여한다.
• 주의할 점은 체내 전체 칼륨량과 인량은 초기부터 저하되어 있어 혈청 농도만으로 소실랴을 평가하기 어렵고, 인슐린 투여 후 산증과 탈수가 교정되면서 저하가 더 뚜렷해지기도 한다.
• 칼륨은 치료 초기부터 혈청 농도에 관계 없이 칼륨의 농도가 40mEq/L가 되도록 K-acetate (또는 KCl)과 K-phosphate를 섞여서 투약하며 투여 속도는 0.5mEq/kg/hr을 넘지 않도록 한다.
• 인산염은 혈청 인과 칼슘 농도를 적절히 감시하면서 투여한다.

 

5) 인슐린 치료

• 목적 : 혈당 정상화, 지방 분해 및 케톤 생성 억제
• 첫 1~2시간 동안 초기 수액 주입이 끝나면 RI를 시간당 0.1단위/kg 속도로 시작하여 정맥 주입한다.
• 뇌부종 위험을 증가시킬 수 있어 초기 RI 정맥 주사는 시행하지 않는다.
• 목표 : 시간당 50~90mg/dL씨 감소하는 것이 바람직
• BS<250~300mg/dL 도달시 5% 포도당을 수액에 섞어 준다.
• 단, 만약 혈당이 시간당 90mg/dL 이상 떨어지면 혈당이 300mg/dL 미만이 되기 전이라도 포도당을 수액에 첨가하여 준다.
• 최소한 케톤산증이 교정 (pH>7.3 이상, HCO3 15mmol/L 이상, Na 135~145 mEq/L and/or 음이온 차가 정상)까지는 RI를 0.1IU/kg/hr로 정맥 투여
• 호전이 잘 되지 않으면 감염, 불충분한 인슐린 또는 수액보충, 젖산산증, 인슐린 체형의 문제와 같은 다른 원인들을 찾아서 교정이 필요하다.
• 산증이 교정되고 경구 섭취가 가능하면 수분과 음식을 섭취하고 경구 섭취량만큼 수액량을 줄인다.
• 경구 섭취가 잘 진행되면 인슐린을 피하로 교체 하는데 RI 피하 주사 후 1시간 뒤 혹은 속효성 인슐린 유사체 주사 후 15~30분 뒤에 RI IV를 중단한다.

 

6) 중탄산염 투여

• 중탄산염 투여의 임상적인 이득은 없으며 오히려 저칼륨혈증, 뇌부종, 뇌산증의 위험을 증가시킨다.
• 단, 생명을 위협하는 고칼륨혈증이 있는 환자 또는 심한 산증 (pH<6.9)과 함께 심장 수축력이 감소한 환자에서 60분에 걸쳐 1~2mmol/kg 투여하는 것을 고려한다.

 

| 핵심 내용 요약

0~1시간 : NS 10~20mg/kg IV, NPO 유지

1시간~회복 : K20/half NS (+- 5%DW, if BS<250) + RI IV 0.05~0.1IU/kg/hr

                 수액량 = 소실량(85mL/kg) + 유지량 - 첫 1시간 수액량 / 23시간

 

간만에 DKA 받았네, 하지만 역시 1시간 동안 NS 주면서 복기하면 결국 기억 나는 것.

어디서 꿀 냄새 맡고 온거니 신환 ...